傷病手当金がもらえない主な理由｜支給条件・確認方法・対処法を解説

病気やけがで休んでいるのに、「傷病手当金がもらえないと言われた」「自分は対象になるのか分からない」と不安になっていませんか。

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やけがで働けないときの生活を支える給付ですが、条件を1つでも満たしていないと支給されません。この記事では、傷病手当金がもらえないケースを理由別に整理し、事前の確認方法と、不支給になったときの対処法を解説します。

この記事のポイント

傷病手当金は、会社などの健康保険の被保険者本人が対象です。国民健康保険の加入者や、家族の扶養に入っている人は原則として対象になりません。
仕事中・通勤中の病気やけがは労災保険の対象となり、傷病手当金は支給されません。
連続する3日間の待期が完成していない、給与が傷病手当金の額以上に出ている、といった場合も支給されません。
退職後も受け取るには、被保険者期間が継続して1年以上あることや、退職日に出勤しないことなどが必要です。
不支給の決定に納得できない場合は、決定を知った日の翌日から3か月以内に審査請求ができます。

まず確認したい傷病手当金の支給条件

傷病手当金がもらえない理由の多くは、支給条件のどれかを満たしていないことです。協会けんぽの案内では、健康保険の被保険者が次の4つの条件をすべて満たした場合に支給されるとされています。

業務外の事由による病気やけがの療養のための休業であること
仕事に就くことができないこと
連続する3日間（待期）を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
休業した期間について給与の支払いがないこと（給与が傷病手当金の額より少ない場合は差額を支給）

このほか、支給期間（通算1年6か月）や申請の時効（2年）、退職後に受け取る場合の条件などもあります。

関連記事：傷病手当金｜支給条件・金額・期間・申請方法をわかりやすく解説

傷病手当金がもらえない主なケース一覧

もらえない主なケースと、確認したいことを一覧にまとめました。

もらえないケース	区分	確認したいこと
国民健康保険に加入している	加入している制度	お住まいの市区町村で傷病手当金の扱いを確認
家族の健康保険の被扶養者になっている	加入している制度	自分自身が被保険者かどうか
任意継続被保険者の期間中に病気・けがが発生した	加入している制度	発症した時期
仕事中・通勤中の病気やけが	病気・けがの原因	労災保険の給付
美容整形など、病気とみなされないもの	病気・けがの原因	療養の内容
休んだ日が連続3日になっていない	休み方	待期が完成しているか
医師が仕事に就けない状態と認めていない	休み方	主治医に仕事の内容を伝えて相談
給与が傷病手当金の額以上に支払われている	給与・他の給付	休業中の給与の支払い状況
出産手当金・障害年金・老齢年金などとの調整	給与・他の給付	差額が支給される場合がないか
退職後の継続給付の条件を満たしていない	退職後	被保険者期間と退職日の勤務状況
支給期間（通算1年6か月）を使い切った	期間・手続き	これまでに支給された日数
申請しないまま2年が過ぎた	期間・手続き	時効になっていない期間がないか

理由別｜傷病手当金がもらえないケースの解説

1. そもそも傷病手当金の対象ではない

傷病手当金は、会社などで加入する健康保険（協会けんぽや健康保険組合など）の被保険者本人に支給される給付です。

自営業の方などが加入する国民健康保険では、厚生労働省の資料によると、傷病手当金は条例を定めて支給できる「任意給付」とされています。国民健康保険に加入している場合は、お住まいの市区町村に確認してください。また、家族の健康保険の被扶養者として加入している人は、被保険者本人ではないため対象になりません。

協会けんぽの案内では、任意継続被保険者の期間中に発生した病気やけがについても、傷病手当金は支給されないとされています。

2. 病気・けがの原因が対象外

業務上や通勤途中の病気・けがは、労災保険の給付の対象となるため、傷病手当金は支給されません。協会けんぽの資料では、傷病手当金を受けた後に労災や通勤災害と認定された場合は、受け取った傷病手当金を返納することになるとされています。

また、美容整形など、病気とみなされないものは対象になりません。

3. 休み方の条件を満たしていない

傷病手当金は、連続して3日間休んだ（待期）後、4日目以降の休んだ日から支給されます。2日休んで出勤し、また休んだという場合は、待期が完成していないため支給されません。

待期には有給休暇や土日・祝日も含まれますが、「連続して3日間」であることが必要です。

また、仕事に就くことができない状態かどうかは、療養担当者（医師など）の意見などをもとに、仕事の内容も考慮して判断されます。医師が仕事に就けない状態と認めていない期間は、支給の対象になりません。

4. 給与やほかの給付を受けている

休業中も給与が支払われ、その額が傷病手当金の額以上であれば、その期間の傷病手当金は支給されません。給与が傷病手当金より少ない場合は、差額が支給されます。

出産手当金を受けられる期間は、出産手当金が優先されます。また、同じ病気で障害厚生年金などを受ける場合や、退職後の継続給付を受けている人が老齢年金を受ける場合は、年金額によって支給されないことがあります。協会けんぽは、両方を受け取った場合は、すでに支払われた傷病手当金の返金を求める場合があると案内しています。

5. 退職後の継続給付の条件を満たしていない

退職後も傷病手当金を受け取るには、次の2つの条件をどちらも満たす必要があります。

退職日までに、健康保険の被保険者期間（任意継続被保険者、共済組合の組合員である被保険者、国民健康保険の期間を除く）が継続して1年以上あること
退職日に、傷病手当金を受けているか、受けられる状態であること

協会けんぽは、退職日に出勤した場合は継続給付の条件を満たさず、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払われないと案内しています。また、退職後にいったん仕事に就ける状態になると、その後また働けなくなっても継続給付は受けられません。

注意：退職日にあいさつや引き継ぎのために出勤すると、継続給付の条件を満たさなくなります。退職日の過ごし方は、事前に会社と相談しておきましょう。

6. 支給期間や時効を過ぎている

支給期間は、同一の病気やけがについて、支給を開始した日から通算して1年6か月です。その日数分を受け取り終えると、それ以降は支給されません。

また、傷病手当金を受ける権利は、仕事に就けなかった日ごとに、その翌日から2年で時効により消滅します。申請しないまま2年が過ぎた日の分は受け取れません。

関連記事：傷病手当期間｜通算1年6か月の数え方・退職後の継続給付を解説

もらえるかどうかを事前に確認する方法

申請してから「対象外だった」と分かることがないよう、次の順番で確認しておくと安心です。

加入している健康保険の種類を確認します（会社の健康保険の被保険者本人か、国民健康保険や被扶養者ではないか）。
病気やけがの原因が、仕事や通勤によるものではないかを確認します。
主治医に仕事の内容を伝え、仕事に就けない状態かどうか相談します。
連続して3日以上休んでいるか、休業中に給与が支払われるかを会社に確認します。
退職を考えている場合は、被保険者期間が継続して1年以上あるか、退職日に出勤しないで済むかを確認します。

申請書は、被保険者・事業主・療養担当者（医師など）がそれぞれ記入します。記入方法は協会けんぽの記入例で確認でき、健康保険組合の場合は組合の案内に従います。

傷病手当金がもらえなかったときの対処法

不支給の理由を確認する

支給されない場合は、加入している健康保険から決定の内容が通知されます。理由が分からない場合は、まず加入先に問い合わせて、どの条件を満たしていないと判断されたのかを確認しましょう。書類の記入漏れなどが原因であれば、補正することで支給につながる場合もあります。

決定に納得できない場合は審査請求ができる

健康保険の給付に関する決定に不服がある場合は、社会保険審査官に審査請求ができます。協会けんぽの案内では、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、文書または口頭で審査請求できるとされています。社会保険審査官は全国の地方厚生（支）局に置かれており、処分を行った保険者を経由して請求することもできます。

審査請求書には、処分の通知書の写しを添付します。

ほかの制度を確認する

状況	確認したい制度
仕事中・通勤中の病気やけがだった	労災保険の給付
退職後で、回復後に仕事を探したい	雇用保険の基本手当（一般に失業保険と呼ばれる給付）の受給期間の延長（引き続き30日以上働けない場合、最大3年間）
国民健康保険に加入している	お住まいの市区町村の傷病手当金の扱い

関連記事：失業保険の受給期間はいつまで？給付日数・受給期限・延長できるケースを解説

傷病手当金がもらえないケースに関するよくある質問

Q. 有給休暇を使って休んだ日はもらえますか？

A. 有給休暇の日は給与が支払われるため、原則として傷病手当金は支給されません（給与が傷病手当金の額より少ない場合は差額を支給）。ただし、待期の3日間には有給休暇も含まれます。

Q. 退職してから初めて病院を受診しても、継続給付を受けられますか？

A. 継続給付を受けるには、退職日に傷病手当金を受けているか、受けられる状態であることが必要です。退職日の時点で、業務外の病気やけがの療養のために仕事に就けない状態であり、待期を含めて条件を満たしているかがポイントになります。個別の判断は加入している健康保険に確認しましょう。

Q. パートやアルバイトでも傷病手当金はもらえますか？

A. 勤務先の健康保険に被保険者として加入していれば、雇用形態にかかわらず、条件を満たすことで対象になる可能性があります。

Q. 医師が「仕事に就けない」と証明してくれない場合は？

A. 仕事に就けない状態かどうかは、医師の意見などをもとに、仕事の内容も考慮して判断されます。自分の仕事の内容や負担を具体的に主治医に伝えたうえで、相談してみましょう。

関連記事：退職給付金を受け取れる条件は？対象制度・必要書類・申請時期を解説

まとめ｜傷病手当金がもらえない理由は条件ごとに確認しよう

傷病手当金は、会社などの健康保険の被保険者本人が対象で、国民健康保険や被扶養者は原則として対象外です。
仕事中・通勤中の病気やけがは、傷病手当金ではなく労災保険の対象です。
待期の未完成、医師が労務不能と認めていない、給与が出ている、などの場合は支給されません。
退職後に受け取るには、被保険者期間が継続1年以上で、退職日に出勤しないことなどが必要です。
不支給の決定に納得できない場合は、3か月以内に審査請求ができます。

まずは加入している健康保険の種類と、病気やけがの原因、休み方を確認し、迷う点は申請前に加入先の窓口に相談してみてください。

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参考文献

※確認日：2026年10月2日。制度の内容・条件・期限は改正されることがあります。最新の情報は各公的機関のページでご確認ください。