病気やけがで仕事を休むことになったとき、休んでいる間の収入を支える制度があると聞いても、自分が対象になるのか分からず不安になりますよね。

健康保険の傷病手当金は、決められた条件をすべて満たした場合に支給されます。この記事では、傷病手当金の条件を「対象者」「4つの受給要件」「退職後の条件」に分けて整理し、具体例を交えながら、対象外になるケースも解説します。

この記事のポイント

  • 傷病手当金の対象は、会社などで加入する健康保険の被保険者本人です。
  • 受給要件は、業務外の病気やけがであること、仕事に就けないこと、連続3日間の待期を含め4日以上休んだこと、給与の支払いがないことの4つです。
  • 待期の3日間には、有給休暇や土日・祝日も含まれます。
  • 退職後も受け取るには、被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であることが必要です。
  • 家族の扶養に入っている人や、任意継続被保険者の期間中に発生した病気やけがは対象外です。

傷病手当金の対象者

傷病手当金は、協会けんぽや健康保険組合など、会社などで加入する健康保険の被保険者本人に支給される給付です。

立場対象か補足
会社の健康保険に加入している会社員対象4つの受給要件を満たせば支給される
健康保険に加入しているパート・アルバイト対象雇用形態ではなく、被保険者かどうかで判断される
家族の健康保険の被扶養者対象外被保険者本人ではないため
国民健康保険の加入者加入先による国民健康保険では、条例で定めて支給できる任意給付とされている
任意継続被保険者期間中に発生した病気・けがは対象外協会けんぽの案内による

厚生労働省の資料によると、国民健康保険の傷病手当金は、市町村などが条例を定めて支給できる「任意給付」とされています。国民健康保険に加入している場合は、お住まいの市区町村に確認しましょう。

傷病手当金の4つの受給要件

協会けんぽの案内では、次の4つの条件をすべて満たした場合に傷病手当金が支給されるとされています。1つずつ具体的に見ていきましょう。

No.受給要件ポイント
1業務外の事由による病気やけがの療養のための休業仕事中・通勤中の病気やけがは労災保険の対象
2仕事に就くことができないこと医師などの意見と仕事の内容をもとに判断される
3連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと最初の連続3日間（待期）の後、4日目から支給の対象
4休業した期間について給与の支払いがないこと給与が傷病手当金より少なければ差額が支給される

要件1：業務外の病気やけがの療養であること

協会けんぽの案内では、健康保険で診療を受けられない自費診療の場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があれば支給対象となり、自宅療養の期間も対象になるとされています。

一方、業務上や通勤途中の病気・けがは労災保険の給付の対象となるため、傷病手当金の対象外です。また、美容整形など、病気とみなされないものも対象になりません。

要件2：仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態かどうかは、療養担当者（医師など）の意見などをもとに、被保険者の仕事の内容も考慮して判断されます。

同じ病気やけがでも、仕事の内容によって判断が変わることがあります。受診の際は、自分の仕事の内容や負担を主治医に具体的に伝えましょう。

要件3：連続3日間の待期を含め4日以上休んだこと

最初に連続して休んだ3日間は「待期」と呼ばれ、この間は支給されません。待期が完成した後、4日目以降に仕事に就けなかった日が支給の対象になります。

協会けんぽの案内では、待期には有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれ、給与の支払いがあったかどうかは関係ないとされています。ただし、「連続して3日間」休むことが必要です。

要件4：給与の支払いがないこと

休業した期間について給与が支払われている場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。

ポイント：4つの要件のうち1つでも満たしていないと、傷病手当金は支給されません。申請前に、すべての要件に当てはまるか確認しておきましょう。

待期の数え方の例

待期は「連続して3日間」休むことが条件です。休み方による違いを例で確認してみましょう。

休み方の例待期と支給の考え方
月・火・水と3日連続で休み、木曜も休んだ月〜水で待期が完成し、木曜から支給の対象
月・火と休み、水曜に出勤、木・金・土と休んだ月・火は連続3日にならない。木〜土で待期が完成し、日曜以降に休んだ日から支給の対象
金曜に休み、土・日は公休日、月曜も休んだ金〜日で待期が完成（公休日も含む）し、月曜から支給の対象
月・火は有給休暇、水曜は欠勤、木曜も欠勤した有給休暇も待期に含まれ、月〜水で待期が完成。木曜から支給の対象

いずれの場合も、仕事に就けない状態であることなど、ほかの要件も満たしている必要があります。

1日あたりの金額と支給期間

条件を満たした場合の1日あたりの金額は、原則として支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2で計算します。支給期間は、同一の病気やけがについて、支給を開始した日から通算して1年6か月です。

関連記事：傷病手当金｜支給条件・金額・期間・申請方法をわかりやすく解説

退職後も傷病手当金を受け取るための条件

退職すると健康保険の被保険者資格を失いますが、次の2つの条件を満たしていれば、退職後も引き続き、残りの期間について傷病手当金を受け取れます（資格喪失後の継続給付）。

条件内容
被保険者期間退職日までに、健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あること（任意継続被保険者、共済組合の組合員である被保険者、国民健康保険の期間を除く）
退職日の状態退職日に、傷病手当金を受けているか、受けられる状態であること

協会けんぽは、退職日に出勤した場合は継続給付の条件を満たさず、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払われないと案内しています。また、退職後にいったん仕事に就ける状態になると、その後また働けなくなっても継続給付は受けられません。

注意：退職を考えている場合は、被保険者期間が継続して1年以上あるかと、退職日に出勤せずに済むかを、事前に会社や加入している健康保険に確認しておきましょう。

関連記事：傷病手当期間｜通算1年6か月の数え方・退職後の継続給付を解説

条件を満たしていても支給されない・調整されるケース

ケース扱い
出産手当金を受けられる期間出産手当金が優先。出産手当金の額が傷病手当金より少ない場合は差額を請求できる
同じ病気で障害厚生年金などを受ける場合年金額が多い場合は支給されず、少ない場合は差額が支給される
退職後の継続給付中に老齢年金を受ける場合原則として支給されない。年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は差額が支給される
支給期間（通算1年6か月）を使い切ったそれ以降は支給されない
申請しないまま2年が過ぎた仕事に就けなかった日ごとに、その翌日から2年で時効になる

協会けんぽは、傷病手当金と障害年金・老齢年金を両方受け取った場合、すでに支払われた傷病手当金の返金を求める場合があると案内しています。

関連記事：傷病手当金がもらえない主な理由｜支給条件・確認方法・対処法を解説

条件を満たしているか確認するときのポイント

  1. 保険証などで、自分が会社の健康保険の被保険者本人かどうかを確認します。
  2. 病気やけがの原因が、仕事や通勤によるものでないかを確認します。
  3. 受診の際に業務の内容を主治医に説明し、仕事に就けない状態と判断されるかを確認します。
  4. 休みが3日以上連続しているかと、休業中の給与の有無を勤務先に確認します。
  5. 退職を考えている場合は、継続給付の2つの条件を満たせるかを確認します。

申請書は、被保険者、事業主、療養担当者（医師など）がそれぞれ記入します。記入方法は協会けんぽの記入例で確認でき、健康保険組合に加入している場合は、組合の案内に従います。

傷病手当金の条件に関するよくある質問

Q. 入社したばかりでも傷病手当金を受け取れますか？

A. 在職中に受け取る場合は、健康保険の被保険者であれば、加入期間の長さにかかわらず4つの受給要件で判断されます。ただし、加入期間が12か月に満たない場合は、1日あたりの金額の計算方法が変わります。また、退職後も受け取るには、被保険者期間が継続して1年以上必要です。

Q. 自宅で療養している場合も対象になりますか？

A. 協会けんぽの案内では、自宅療養の期間も支給対象とされています。仕事に就くことができない状態であることについて、医師などの証明が必要です。

Q. 有給休暇を使い切ってから申請しても大丈夫ですか？

A. 有給休暇の日は給与が支払われるため、その日の傷病手当金は原則として支給されません。待期の3日間には有給休暇も含まれるため、有給休暇を使った後に休業が続く場合も、条件を満たせば支給の対象になります。申請は時効（2年）に注意しましょう。

Q. 家族の扶養に入っています。対象になりますか？

A. 被扶養者は被保険者本人ではないため、傷病手当金の対象になりません。

関連記事：退職給付金を受け取れる条件は？対象制度・必要書類・申請時期を解説

まとめ｜傷病手当金の条件は4つの要件と退職後の条件で確認しよう

  • 傷病手当金の対象は、会社などの健康保険の被保険者本人です。
  • 受給要件は、業務外・仕事に就けない・連続3日間の待期を含め4日以上休んだ・給与の支払いがない、の4つです。
  • 待期には有給休暇や公休日も含まれますが、連続して3日間休む必要があります。
  • 退職後も受け取るには、被保険者期間が継続1年以上で、退職日に受給できる状態であることが必要です。
  • 出産手当金や年金との調整、支給期間、時効にも注意しましょう。

まずは自分が健康保険の被保険者本人かを確認し、主治医と会社に相談しながら、4つの要件に当てはまるかを整理してみてください。

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体調面で休職や退職を考えている場合、傷病手当金の条件や継続給付の条件、雇用保険の基本手当（一般に失業保険と呼ばれる給付）の受給期間の延長など、確認しておきたいことがいくつもあります。自分の場合に何をいつ準備すればよいかを整理したい方は、RE：STARTの無料相談をご確認ください。

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参考文献

※確認日：2026年10月2日。制度の内容・条件・期限は改正されることがあります。最新の情報は各公的機関のページでご確認ください。